Trastorno Límite de la Personalidad: abordaje desde la Terapia Dialéctica Conductual

La Terapia Dialéctico Conductual (DBT de sus siglas en inglés “Dialectical Behavior Therapy”) pertenece a la tercera generación de terapias psicológicas. Este tipo de intervención se lleva a cabo de forma complementaria al tratamiento desde un enfoque cognitivo-conductual.

La DBT sienta sus bases en la aceptación y validación de la propia forma de sentir poniendo énfasis en la construcción de repertorios de conducta y pensamiento amplios, flexibles y efectivos que le permitan la adaptación. Este tratamiento psicológico fue desarrollado específicamente para abordar el Trastorno Límite de Personalidad, especialmente los síntomas de impulsividad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas y parasuicidas.

Pese a la gravedad de este trastorno, la DBT cuenta con evidencia científica que respalda su efectividad respecto a la reducción de conductas autolesivas, número de hospitalizaciones, disminución de las visitas al servicio de urgencias,  así como el aumento de la adherencia al tratamiento. Aunque los logros terapéuticos son lentos y hay un número elevado de recaídas, se ha demostrado que estas mejoras se mantienen incluso un año después de finalizar el tratamiento. 

¿En qué consiste el trastorno límite de la personalidad?

El trastorno límite de la personalidad es un trastorno mental que afecta a la forma de pensar y sentir acerca de uno mismo y los demás. Predominan una recurrente inestabilidad emocional y una tendencia a fluctuaciones en el estado de ánimo, que junto a una predisposición genética de vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante dificultan la adaptación de la persona a su entorno. La vulnerabilidad emocional es entendida como la tendencia a responder a las distintas situaciones con una alta reactividad (rápidamente), una alta intensidad, y una vuelta lenta a la emoción inicial. El ambiente invalidante por su parte hace referencia a una respuesta de rechazo a la expresión emocional, por parte del entorno, enseñando a la persona que sus respuestas afectivas no son adecuadas. De esta forma la persona genera un patrón de respuesta que oscila entre la inhibición y una respuesta excesiva. 

Desafortunadamente, esto genera relaciones interpersonales con una baja consistencia y un alto nivel de conflictividad generando, en muchas ocasiones, una sensación de falta de apoyo de la red social y de vacío interior. El intenso malestar que esto genera puede desencadenar en conductas impredecibles e impulsivas como autolesiones e incluso suicidio.

Características del trastorno

• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
• Sentimientos crónicos de vacío 
• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes 
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación
• Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)
• Temor al abandono
• Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

Terapia dialéctico conductual

El objetivo principal de la DBT en el abordaje de este trastorno es que que el paciente adquiera control conductual, ayudar a la persona a que desarrolle y mantenga la motivación para seguir el tratamiento, y reducir al mismo tiempo las conductas suicidas, las autolesiones y otras conductas impulsivas como, por ejemplo, el abuso de sustancias y los atracones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se trata de pacientes con personalidad límite es común la aparición de crisis y una gran intolerancia al malestar por lo que en ocasiones se deberá atender a este sufrimiento posponiendo los objetivos preestablecidos. 

El trabajo de la autoconciencia y aceptación  conforman la piedra angular de este tratamiento, así como el aumento de las habilidades para gestionar las emociones y controlar las conductas impulsivas. La “dialéctica” que incorpora la DBT hace referencia a un diálogo entre diferentes puntos de vista, basado en la aceptación de distintas posiciones, para acercarse a una realidad integrada. El terapeuta utiliza este enfoque dialéctico para favorecer el compromiso del paciente con el tratamiento y manejar la relación terapéutica.

Desde este enfoque, el objetivo principal es transformar la relación que el paciente tiene con su sintomatología, su forma de entender el mundo y su manera de sentir y reaccionar ante este. Por lo que, la DBT se centra en dotar al paciente de recursos que le permitan gestionar adecuadamente sus emociones y conductas, alcanzando un equilibrio entre el cambio y la aceptación y validación.

Entre las características que la definen, común a las terapias consideradas de tercera generación se encuentran: Mindfulness, aceptación, importancia de los valores del paciente y la relación terapéutica. La utilización de estrategias como el Mindfulness y la aceptación permiten una relación distinta con las emociones, sensaciones o pensamientos desagradables, aceptándolos como fenómenos mentales que aparecen y desaparecen.

Objetivos de la Terapia Dialéctica Conductual

• Disminuir las conductas que interfieren en la vida del paciente 
• Disminuir las conductas que interfieren en proceso terapéutico (no acudir a las sesiones, llegar tarde, alejarse de las personas que proporcionan ayuda)
• Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida (descuidado personal, no utilización de la red de apoyo, otros trastornos)
• Desarrollar habilidades conductuales: concienciación, habilidades de tolerancia al malestar,  Mindfulness, habilidades de efectividad interpersonal y habilidades de regulación emocional.

Para ello se pueden combinar dos modalidades: individual y grupal. La intervención psicolígica individual se lleva a cabo para tratar aquellos aspectos problemáticos que vive el paciente. Mientras que se puede recurrir a sesiones grupales para el entrenamiento en habilidades para mejorar la aceptación.

Contexto familiar y TLP

La presencia de un trastorno mental no solo incluye y afecta al paciente, sino que también tiene repercusiones en su contexto familiar. Esto es más acentuado aún cuando un familiar presenta un trastorno de las características del TLP. Hay que tener en cuenta que la familia puede tener distintas reacciones: resistencia a aceptar que algo no va bien y negar el trastorno, o bien desarrollar conductas de hipervigilancia y/o sobreprotección. Además, el trastorno puede generar otro tipo de problemas: desgaste emocional, cuadros depresivos, problemas de pareja, etc. 

Es por esto que en muchos casos es necesario que los familiares acudan a la consulta con el fin de recibir psicoeducación. Esto permite tener un mejor pronóstico de la enfermedad y además previene la aparición de otros problemas emocionales dentro de la familia. Es fundamental que tanto el paciente como su familia conozcan su trastorno para aprender a vivir con esta condición. Además, se buscará el restablecimiento de una relación sana entre paciente-familia, el establecimiento de límites, la mejora de la comunicación familiar y el contacto con la red social extensa, para evitar el aislamiento tanto de la familia como del paciente. Las intervenciones mixtas, individuales y familiares, han demostrado ser muy útiles en el caso de los trastornos de personalidad, en concreto en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

Si al leer las características de este trastorno te has sentido identificado, o reconoces en ellas a alguien cercano, es importante saber que esto no implica que padezca el trastorno. 

La utilidad de un diagnóstico no es en ningún caso etiquetar a la persona que lo sufre, sino que aporta información relevante y útil para establecer un tratamiento y un pronóstico. 

No dudes en buscar ayuda si es necesario y recuerda que el diagnóstico de un trastorno psicológico debe realizarse siempre por un profesional de la Salud Mental a través de una adecuada evaluación psicológica, diagnóstico y plan de tratamiento. La terapia cognitivo conductual es el tratamiento de primera elección para muchos trastornos psicológicos.